KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji
syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat serta karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan baik. Makalah ini
berjudul “ Prosedur Tindakan Coronary
Arteri Bypass Grafting ( CABG ) ”.
Makalah
ini berisikan tentang informasi Pengertian CAD, pengertian CABG, prosedur tindakan
CABG, serta arteri dan vena yang digunakan untuk graft.
Dalam
kesempatan ini pula, penulis juga mengharapkan kritik dan saran dari para
pembaca demi kelancaran makalah ini. Akhir kata, penulis berharap makalah ini
dapat memberikan manfaat dan wawasan yang lebih luas bagi pembaca maupun bagi
penulis itu sendiri. Semoga Allah SWT meridhai segala usaha kita.Amin
Jakarta,
06 Februari 2013
Penyusun
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Penyakit
Jantung Koroner (PJK) atau penyakit
kardiovaskular saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama
kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Diperkirakan bahwa
diseluruh dunia, PJK pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama tersering yakni sebesar
36% dari seluruh kematian, angka ini dua kali lebih tinggi dari angka kematian
akibat kanker. Di Indonesia dilaporkan PJK (yang dikelompokkan menjadi penyakit
sistem sirkulasi) merupakan penyebab utama
dan pertama dari seluruh kematian, yakni sebesar 26,4%, angka ini empat kali
lebih tinggi dari angka kematian yang disebabkan oleh kanker(6%).
Oleh
karena itu, untuk mengurangi kasus ini, dilakukanlah penanganan yang berupa
operasi bypass arteri koroner yang merupakan jenis operasi dimana darah
dilewati sekitar arteri tersumbat sehingga aliran darah dan oksigen ke jantung
meningkat. Operasi ini juga dirujuk ke CABG (Coronary Artery Bypass
Grafting).
Arteri
koroner bertanggung jawab untuk membawa darah ke otot jantung. Kadang-kadang
arteri bisa tersumbat yang disebabkan oleh plak dan bahan lemak lainnya.
Sumbatan ini akhirnya memperlambat aliran darah atau dapat menghentikan aliran
darahsepenuhnya. Ketika seseorang memiliki penyumbatan arteri koroner, ia akan
mengalami nyeri di dada atau mengembangkan serangan jantung. Namun, dengan
melakukan operasi bypass arteri koroner, aliran darah ke jantung membaik dan
akhirnya mengurangi nyeri dada dan risiko serangan jantung.
1.2
Rumusan Masalah
Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit
kardiovaskular saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama
kematian di negara maju dan berkembang. Oleh karena itu, dalam makalah ini akan
dijelaskan tentang penanganan PJK dengan operasi bypass arteri koroner yang
merupakan jenis operasi dimana darah dilewati sekitar arteri tersumbat sehingga
aliran darah dan oksigen ke jantung meningkat.
1.3
Tujuan Penulisan
1. 3.1 Tujuan Umum
Untuk
memberikan sumber informasi tentang Penyakit Jantung Koroner yang
penatalaksanaannya dengan Coronary Artery Bypass Graft (CABG) kepada
pembaca.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui
apa yang dimaksud dengan CAD serta penanganannya
2. Mengetahui
definisi dari bypass artery coroner
3. Mengetahui alasan kenapa dilakukan bypass artery
coroner
4.
Mengetahui bagaimana prosedur bypass artery coroner dengan revaskularisasi
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1
Penyakit Jantung Koroner
Penyakit
jantung coroner atau penyakit arteri koroner (penyakit jantung artherostrofik)
merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri koroner.
Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah ateriol kiri, arteri
koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal
dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan
oleh akumulasi plaque atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral berkembang di
sekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke
miokardium. Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan supply oksigen yang
adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan
aliran darah karena obstruksi tidak permanen (angina pektoris dan angina
preinfark) dan obstruksi permanen (miocard infarct) Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan Dep.kes, 1993.
2.1.1 Etiologi
Penyakit
Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding
dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama kelamaan
diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, perkapuran,
pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh
darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut
mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang
cukup serius, dari Angina Pectoris ( nyeri dada ) sampai Infark Jantung, yang
dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan
kematian mendadak.
2.1.2
Patofisiologi
Penyakit
jantung koroner merupakan respons iskemik dari miokardium yang di sebabkan oleh
penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak permanen. Oksigen di
perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob di mana Adenosine
Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat istirahat membutuhakn 70
% oksigen. Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk kerja jantung di sebut
sebagai Myocardial Oxygen Cunsumption (MVO2), yang dinyatakan oleh percepatan
jantung, kontraksi miocardial dan tekanan pada dinding jantung.
Jantung
yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap peningkatan tuntutan
tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan kontraksi untuk menekan volume
darah ke sekat-sekat jantung. Pada jantung yang mengalami obstruksi aliran
darah miocardial, suplai darah tidak dapat mencukupi terhadap tuntutan yang
terjadi. Keadaan adanya obstruksi letak maupun sebagian dapat menyebabkan anoksia
dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic berupaya memenuhi kebutuhan
oksigen. Penimbunan asam laktat merupakan akibat dari glikolisis aerobik yang
dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia dan kegagalan jantung.
Hipokromia
dan asidosis laktat mengganggu fungsi ventrikel. Kekuatan kontraksi menurun, gerakan
dinding segmen iskemik menjadi hipokinetik. Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan
penurunan stroke volume, pengurangan cardiac out put, peningkatan ventrikel
kiri pada saat tekanan akhir diastole dan tekanan desakan pada arteri
pulmonalis serta tanda-tanda kegagalan jantung. Kelanjutan dan iskemia
tergantung pada obstruksi pada arteri koronaria (permanen atau sementara),
lokasi serta ukurannya. Tiga menifestasi dari iskemi miocardial adalah angina
pectoris, penyempitan arteri koronarius sementara, preinfarksi angina, dan miocardial
infark atau obstruksi permanen pada arteri koronari (Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan Dep.kes,1993).
2.1.3
Faktor Resiko Penyakit Jantung
Koroner :
A.
Faktor resiko
yang tidak dapat diubah
1.
Usia :
Bertambah usia, resiko penyakit jantung coroner semakin meningkat
·
Laki-laki
resiko meningkat setelah usia 45 tahun
·
Wanita resiko
meningkat setelah usia 55 Tahun
2.
Riwayat
keluarga sakit jantung
3.
Ras
B.
Faktor resiko
yang dapat diubah
1.
Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi
2.
Kadar Kolesterol HDL rendah
3.
Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
4.
Merokok
5.
Diabetes Mellitus
6.
Kegemukan
7.
Riwayat keturunan penyakit jantung dalam
keluarga
8.
Kurang olah raga
9.
Stress
2.1.4
Manifestasi Klinis
1. Sesak
napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang
cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin
bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.
2. Klaudikasio
intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di ekstremitas bawah, terjadi selama
atau setelah olah raga Peka terhadap rasa dingin
3. Perubahan
warna kulit.
4. Nyeri
dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.
5. Nyeri
dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya
hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin
6. Dada
rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.
7. Rasa
nyeri kadang di daerah epigastrium dan bisa menjalar ke punggung.
8. Rasa
nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan
lemas.
2.2
Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner
Tatalaksana
untuk penyakit jantung koroner bersifat umum dan khusus. Untuk tatalaksana umum
yang terpenting adalah perubahan gaya hidup yang dapat mengendalikan
faktor-faktor risiko yang dapat memperberat penyakit. Pemeriksaan jantung
berkala sangat penting dilakukan untuk pasien yang berisiko maupun tidak. Tatalaksana
khusus diberikan untuk pasien yang sudah mengalami gejala PJK. Pemberian
obat-obatan vasodilator dan trombolitik sangat penting dalam jangka waktu yang
cepat setelah mengalami serangan. Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan obat-obatan
seperti nitrat sublingual (diberikan dibawah lidah), nitrogliserin atau morfin.
1.
Obat-Obatan
1. obat-obat
yang dapat meningkatkan supply darah ke otot jantung.
2. obat-obat
yang menurunkan kebutuhan O2 pada otot jantung.
3. obat-obat
untuk penyakit penyerta.
2.
Balon dan pemasangan stent
Balon
arteri koroner adalah suatu tehnik menggunakan balon halus yang dirancang
khusus untuk membuka daerah sempit di dalam lumen arteri koroner.
3.
Operasi Bypass artery coroner
Prosedur ini
menggunakan arteri dan vena dari bagian tubuh lain untuk melewati bypass arteri
coroner yang menyempit. Prosedur ini menyembuhkan sakit dada dan mencegah
serangan jantung.
Berikut
adalah pembahasan tentang prosedur Coronary Artery Bypass Grafting (CABG )
2.3 Coronary Artery Bypass Grafting ( CABG )
2.3.1
Definisi
Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah satu penanganan intervensi dari PJK
dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami
penyempitan atau penyumbatan ( Feriyawati,2005).
Coronary Artery Bypass Grafting adalah operasi pintas koroner yang dilakukan untuk
membuat saluran baru melewati bagian arteri koroner yang mengalami penyempitan
atau penyumbatan ( Medical Surgical Nursing vol 1, 2000)
Coronary Artery Bypass Grafting atau Operasi CABG adalah teknik yang menggunakan
pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk memintas (melakukan bypass)
arteri yang menghalangi pemasokan darah ke jantung.
Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya
keluhan angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi non
bedah PCI atau stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang
didasarkan atas fungsi jantung secara umum sebelum operasi (Woods, et all.
2000).
2.3.2 Tujuan
1. Meningkatkan
sirkulasi darah ke arteri koroner
2. Mencegah
terjadinya iskemia yang luas
3. Meningkatkan
kualitas hidup
4. Meningkatkan
toleransi aktifitas
5. Memperpanjang
masa hidup
2.3.3 Indikasi
Indikasi CABG
menurut American Heart
Association (AHA):
1. Stenosis Left Mean Coronary Artery yang signifikan
2. Angina yang tidak dapat di kontrol dengan terapi medis
3. Angina yang tidak stabil
4. Iskemik yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi
non bedah yang maksimal
5. Gagal pompa ventrikel yang progresif dengan stenosis
koroner yang mengancam daerah miokardium
6. Sumbatan yang tidak dapat ditangani dengan PTCA dan
trombolitik
7. Sumbatan/stenosis LAD dan LCx pada bagian proksimal
> 70 %
8. Satu atau dua vessel disease tanpa
stenosis LAD proksimal yang signifikan
9. Klien dengan komplikasi kegagalan PTCA
10. Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri (three
vessel disease) dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien
dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil dan
pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak
stabil dan lesi proksimal LAD yang berat
11. Pasien dengan stenosis (penyempitan lumen > 70% pada 3
arteri,arteri koronaria komunis sinistra, bagian proksimal dari arteri desenden
anterior sinistra
2.3.4
Kontra Indikasi
1.
Sumbatan
pada arteri < 70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70%
maka aliran darah tersebut masih cukup banyak sehingga mencegah aliran darah
yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan terjadi bekuan pada graft sehingga
hasil operasi akan menjadi sia-sia.(Muttaqin,2009).
2.
Usia lanjut.
3.
Tidak ada
gejala angina.
4.
Struktur
arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.
5.
Fungsi ventrikel kiri jelek ( kurang
dari 30 % )
2.3.5 Komplikasi CABG
1. Nyeri pasca
operasi
Setelah dilakukan bedah jantung, pasien dapat mengalami
nyeri yang diakibatkan luka insisi dada atau kaki, selang dada atau peregangan
iga selama operasi. Ketidaknyamanan insisi kaki sering memburuk setelah pasien
berjalan khususnya bila terjadi pembengkakan kaki. Peregangan otot punggung dan
leher saat iga diregangkan dapat menyebabkan ketidaknyamanan punggung dan
leher. Nyeri dapat merangsang sistem saraf simpatis, meningkatkan frekuensi
jantung dan tekanan darah yang dapat mengganggu hemodinamik pasien.
Ketidaknyamanan dapat juga mengakibatkan penurunan ekspansi dada, peningkatan
atelektasis dan retensi sekresi. Tindakan yang harus dilakukan yaitu memberikan
kenyamanan maksimal, menghilangkan faktor-faktor peningkatan persepsi nyeri
seperti ansietas, kelelahan dengan memberikan penghilang nyeri.
2. Penurunan curah
jantung
Disebabkan adanya perubahan pada frekuensi jantung, isi
sekuncup atau keduanya. Bradikardia atau takikardi pada paska operasi dapat menurunkan
curah jantung. Aritmia sering terjadi 24 jam – 36 jam paska operasi. Takikardi
menjadi berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan menurunkan waktu
pengisian diastolik ventrikel, perfusi arteri koroner dan meningkatkan
kebutuhan oksigen miokard. Bila penyebab dasar dapat diidentifikasikan maka
dapat diperbaiki.
3. Perubahan
cairan
Setelah bypass volume
cairan tubuh total meningkat sebagai akibat dari hemodilusi. Peningkatan
vasopressin, dan perfusi non perfusi ginjal
yang mengaktifkan mekanisme rennin-angiotensin-aldosterone (RAA). Ketidakseimbangan
elektrolit pasca
operasi paling umum adalah kadar kalsium abnormal. Hipokalemia dapat
diakibatkan oleh hemodilusi, diuretik dan
efek-efek aldosteron yang menyebabkan sekresi kalium ke dalam urine pada tubulus distal ginjal saat natrium
diserap. Hiperkalemia dapat terjadi sebagai akibat jumlah besar larutan
kardioplegia atau gagal ginjal akut.
4. Perubahan
tekanan darah
Setelah
bedah jantung ditemukan adanya hipertensi atau hipotensi.Intervensi keperawatan
diarahkan pada antisipasi perubahan dan melakukan intervensi untuk mencegah
atau untuk memperbaiki dengan segala tekanan darah pada rentang normotensi.
a. Hipotensi
Pada
tandur vena safena dapat kolaps jika tekanan perfusi terlalu rendah, vena tidak
memiliki dinding otot seperti yang di miliki oleh arteri, sehingga
mengakibatkan iskemia miokard. Hipotensi juga dapat disebabkan oleh
penurunan volume intravaskuler, vasodilatasi sebagai akibat penghangatan
kembali kontraktilitas ventrikel yang buruk atau disritmia.Tindakan dengan
pemberian cairan atau obat vasopressor jika hipotensi disebabkan oleh penurunan
kontraktilitas.
b. Hipertensi
Hipertensi
setelah paska
operasi jantung dapat menyebabkan rupture atau kebocoran jalur jahitan dan
meningkatkan pendarahan.Dapat juga disebabkan karena riwayat hipertensi,
peningkatan kadar katekolamin atau renin, hipotermia atau nyeri, terkadang
ditemukan tanpa penyebab yang jelas. Hipertensi dapat diterima oleh narkotik
analgesik atau
sedatif intravena.Hipertensi
ini umumnya bersifat sementara dan dapat di turunkan dalam 24 jam. Bila
tidak mungkin, anti hipertensi oral dapat di mulai untuk memudahkan
penghentian nitroprusid. Pada klinik sering digunakan gabungan inotropik
dan vasodilator seperti golongan milirinone.
5.
Perdarahan pasca operasi
Ada
2 jenis perdarahan, yaitu:
a. Perdarahan
arteri
Meskipun
jarang, namun hal ini merupakan kedaruratan yang mengancam hidup yang biasanya
diakibatkan oleh ruptur atau kebocoran jalur jahitan pada satu dari
3 sisi: Anastomosis proksimal tandur vena ke aorta, anastomosis distal
tandur vena ke arteri koroner atau kanulasi sisi ke aorta dimana darah yang
mengandung O2 dikembalikan ke pasien selama bypass.
b. Perdarahan
vena
Hal
ini lebih umum terjadi dan disebabkan oleh masalah pembedahan atau koagulopati,
kesalahan hemostasis dari satu atau lebih pembuluh darah mengakibatkan
abnormalitas pendarahan.Tindakan ditujukan pada penurunan jumlah perdarahan dan
memperbaiki penyebab dasar.
6. Infeksi
luka
Infeksi
luka luka pasca operasi dapat terjadi pada kaki atau insisi sternotomi median
atau pada sisi pemasangan selang dada.Perawatan untuk mencegah infeksi yaitu dengan mempertahankan insisi
bersih dan kering dan mengganti balutan dengan teknik
aseptik.Infeksi juga
dapat didukung dari keadaan pasien dengan nutrisi tidak adekuat dan
immobilisasi.
7. Tamponade
jantung awal
Tamponade jantung terjadi apabila darah terakumulasi di
sekitar jantung akibat kompresi jantung kanan oleh darah atau bekuan darah dan
menekan miokard. Hal ini mengancam aliran balik vena, menurunkan curah jantung
dan tekanan darah. Tindakan meliputi pemberian cairan dan vasopressor untuk
mempertahankan curah jantung dan tekanan darah sampai dekompresi bedah
dilakukan.
8. Post
perfusion syndrome
Kerusakan
sementara pada neuro kognitif, namun penelitian terbaru menunjukan bahwa
penurunan kognitif tidak disebabkan oleh CABG tetapi lebih
merupakan konsekuensi dari penyakit vaskuler.
9. Disfungsi
neurologi
Dapat bervariasi dalam beratnya keadaan dari kerusakan
sementara konsentrasi ringan sampai periode agitasi dan kekacauan mental dan
cedera serebrovaskuler atau koma. Perubahan perfusi serebral dan mikro
embolisme lemak atau agregasi trombosit selama bypass dan
embolisasi bekuan, bahan partikular atau udara, semua dapat menyebabkan sequel
neurologis. Tindakan meliputi mempertahankan curah jantung adekuat, tekanan
darah dan AGD (Analisa Gas Darah) menjamin perfusi serebral dan oksigenasi
normal.
2.4 Arteri dan Vena yang digunakan untuk graft
1. Arteri Radialis
Arteri radialis muncul dari rami lateralis yang lebih
kecil dari arteri brachialis dalam fossa cubiti, padabagian bawah
lateralnya ditutup oleh musculus brachioradialis dengan nerves
radialis superfisialis pada sisi lateralnya di depan musculus
supinator dan musculus flexor pollicis longus.Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis
tulang-tulang carpalia di bawah tendon musculus abductor pollicis
longus dan brevis. Memasuki palmar manus melalui Foveola
radialis yaitu daerah triangularis yang dibatasi sebelah dorsal oleh
tendon jusculus extensor pollicislongus dan sisi palmaris oleh
tendon musculusextensor pollicis brevis dan musculus abductor
pollicis longus dan berakhir sebagai arcus volaris profundus.
Memberikan cabang-cabang arteri recurrent radialis, ramus muscularis, ramus volaris superfiscialis, ramus
carpeus volaris, ramus carpeous dorsalis dan arteri metacarpes dorsalis. Arteri recurrent radialis muncul sedikit di bawah origo dari arteri
radialis berjalan di depan dari epycondylus lateralis dan
beranastomosis dengan rami kollateral radialis arteri profundu brachii.
Ramus volaris superfisial berjalan melalui otot otot thenar dan beranastomonis
dengan rami superfisial arteri ulnaris untuk melengkapi arcus arterialis
volaris superfisialis. Ramus carpeous dorsalis bergabung
dengan rami carpeus volaris dari arteri ulnaris dn
membentuk arcus carpalis volaris. Ramus carpheus dorsalis bergabung
dengan ramii carpeus dorsalis dari arteri ulnaris dan cabang terminal dorsalis
dari arteri interossea anterior untuk membentuk arcus
carpalis dorsalis. Kebanyakanorang menerima aliran darah yang adekuat pada lengan dari
arteri ulnaris sendiri dan tidak ada efek samping apabila arteri radialis digunakan sebagai graft. Arteri radialis di insisi di lengan bawah kira kira 2 inci dari siku dan berakhir
kira-kira 1 inchi dari pergelangan tangan.
Arteri
radialis tidak bisa digunakan apabila terdapat keluhan jari-jari sering sakit dalam udara dingin untuk itu sebelumnya diperiksa allent test. Pada pasien yang menggunakan
arteri radialis harus mendapat terapi calsium channel bloker selama 6 bulan
operasi untuk menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar.
.jpg)
Gambar 1 : Radial Artery Bypass
2. Arteri Mamaria Interna
Biasanya berasal dari dinding bawah dari arteri subclavia
pada tulang belakang bawah dari vena subclavia, melewati bagian atas pleura dan
kemudian menurun secara tegak lurus langsung dibelakang cartilage
costae 1-7, tepat lateral terhadap sternum. Mempercabangkan sepasang arteri intercostalis anterior pada masing
masing enam spatium intercostalis yang teratas. Pada spatium intercostalis
keenam akan berakhir dan mempercabangkan dua cabang terminal yaitu arteri epigastrica dan
arteri musculiphrenica. Arteri epigastrica superior berjalan di antara
processus xiphoideus dan cartilage costa ke 7 menurun pada permukaan dalam
musculus rectus abdominis dalam vagina musculus recti memperdarahi otot
tersebut dan beranastomonis dengan arteri epigastrica inferior. Juga memperdarahi sebagian diafragma, peritoneum dan dinding
anterior abdomen. Arteri musculophrenica berjalan mengikuti arcus costalis pada
permukaan dalam cartilage costalis. Mempercabangkan sepasang arteri intercotalis anteriorpada spatium intercotalis ke
7,8,9 menembus
diafragma dan berakhir pada spatium intercostalis ke 10. Pada tempat ini beranastomosis dengan
arteri circumflexia ilium profunda yang memperdarahi juga pericardium, diafragma dan otot-otot abdomen. Bilateral arteri mamaria termasuk penyambungan arteri
coronaria kanan dengan
arteri koronaria mamarian interna kanan menghasilkan revaskularisasi yang sama
dibandingkan dengan penyambungan arteri koronaria kanan dengan vena saphenous.
Namun terdapat penurunan kekambuhan serangan angina
pada pasien yang menggunakan Vena Saphenous.
Gambar 2 : Arteri mamaria
3. Vena Saphenous
Vena superfisial tungkai bawah adalah vena saphena
dan parva. Vena saphena magna mengangkut darah dari ujung medial arcus venous dorsalis pedis dan berjalan naik tepat di
depan malleo medialis. Vena ini kemudian naik bersama-sama nerves sapheus dalam fascia superfisialis di atas sisi medial tungkai bawah. Vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan melalui sisi medial paha.
Ia berjalan melalui bagian bawah hiatus saphenus pada fasia profunda dan
bergabung dengan vena femoralis + 4 sentimeter di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum. Vena saphena
magna mempunyai katub. Vena ini berhubungan dengan vena saphena parva melalui satu atau dua cabang yang berjalan di belakang lutut. Sejumlah vena perforans menghubungkan
vena saphena magna dengan vena profunda sepanjang sisi medial betis. Pada
hiatus sapheus di facia profunda, vena saphena magna biasanya mendapat tiga
cabang berbagai ukuran dan susunan, yaitu vena epigastrica
superficialis, vena circumflex ilium superfisialis dan vena pudenda interna
superficialis. Sebuah vena tambahan dikenal sebagai vena acecessoris biasanya
bergabung dengan vena utama lebih kurang pada pertengahan paha atau lebih ke
atas pada muara vena saphena magna. Diameter vena saphenous medekati ukuran arteri koroner.
Keuntungan dari menggunakan vena safena dapat memperbaiki
patensi frekuensi jangka pendek dan panjang pada tandur vena safena, tidak
dibutuhkan anastomosis aorta, dapat mempertahankan intervensi sistem saraf dan
mempunyai kemampuan mengadaptasi ukuran untuk memberi aliran darah sesuai
dengan kebutuhan miokard.
Gambar
3 : Vena saphena
Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan salah satu penanganan
intervensi dari Penyakit Jantung Koroner (PJK), dengan cara membuat saluran
yang baru melewati bagian arteri koronia yang mengalami penyempitan atau penyumbatan.
Dimana arteri atau vena diambil dari bagian tubuh lain kemudian disambungkan
untuk membentuk jalan pintas melewati arteri koroner yang tersumbat. Sehingga menyediakan
jalan baru untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung. Selama
dilakukan pembedahan, pasien diberikan anestesi umum agar tidak sadar dan tidak
merasa sakit. Pernapasan dibantu dengan ventilator.
4. Artery
Gasteroepiloica
Arteri
gastro-omentum kiri (atau arteri gastroepiploika kiri), cabang
terbesar dari arteri limpa ,
berjalan dari kiri ke kanan sekitar luas jari atau lebih dari kelengkungan yang
lebih besar dari lambung , antara
lapisan omentum yang lebih besar , dan anastomoses dengan gastroepiploika yang tepat .
Dalam perjalanannya
mendistribusikan:
· "Lambung
cabang": cabang naik beberapa kedua permukaan perut;
· "Cabang
omentum": turun untuk memasok omentum yang lebih besar dan
beranastomosis dengan cabang kolik tengah .
Gambar 4 :
arteri gasteroepiploica
Arteri
ini suplai darahnya jauh lebih banyak ke dindingnya, dibanding arteri mamaria
interna, sehingga tidak berespons sebaik arteria mamaria ketika digunakan
sebagai tandur. Kerugian lain penggunaan arteri gastroepiploika adalah irisan
dada harus diperpanjang sampai perut sehingga pasien terpajan lebih luas
terhadap risiko infeksi akibat kontaminasi traktus gastrointestinal pada tempat
irisan.
5. Bilateral
Arteri mammary interna
Pencangkokan menggunakan BIMA dapat menimbulkan manfaat klinis dan kelangsungan hidup yang
lebih baik bila dibandingkan dengan pencangkokan menggunakan SIMA yang telah
dibahas dalam penelitian observasional selama beberapa dekade terakhir
(terakhir di Taggart dan colleagues7).
Resiko menggunakan BIMA :
1. risiko
luka sternalis
2. morbiditas
miokard
3. pernapasan.
Gambar 5 :
BIMA,LIMA,RIMA,SVG,RA
BIMA = Bilateral Mammary artery
LIMA
= Left Internal Mannary Artery
RIMA
= Right Internal Mammary Artery
SVG = Saphenous Vein Graft
RA = Radial Artery
Arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan
revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan menggunakan vena
saphenous.
Penyumbatan arteri coronaria dengan bilateral artei
mammary Interna menghasilkan revaskularisasi yang sama dibandingkan dengan
penyumbatanArteri Coronaria kanan dengan Vena Shapenous.
Penanaman saluran baru dengan menggunakan bilateral
arteri mammary interna memberikan hasil yang lebih baik dengan kelangsungan
hidup pasien yang lebih lama dibandingakn dengan menggunakan single arteri
mammary interna.
2.5 Prosedur CABG
A.
Persiapan sebelum
pelaksanaan operasi CABG
1.
Persiapan
pasien :
a)
Informed concern
b)
Obat – obatan
pra operasi : aspirin, nitrogliserin, nifedipin, diltiazem
c)
Pemeriksaan
laborat lengkap terutama : Hb, Hematokrit, jumlah leukosit, kadar elektrolit,
faal hemotasis, foto thorak, EGC, serta tes fungsi paru – paru ( vital capacity
)
d)
Persiapan darah
6 – 10 bag sesuai golongan darah pasien
e)
Puasa m alam10
– 2 jam
f)
Cukur area
pembedahan
g)
Lepaskan
perhiasan, kontak lensa, mata palsu, gigi palsu ( identifikasi dan simpan yang
aman atau berikan keluarganya ).
h)
Cek benda –
benda asing dalam mulut.
2.
Persiapan alat dan bahan penunjang
operasi :
a) Bahan habis pakai (spuit, masker, jarum, benang, dll)
a) Bahan habis pakai (spuit, masker, jarum, benang, dll)
b)
Alat penunjang kamar operasi
c)
Linen set ( 3 set )
d)
Instrument dasar (1 set dasar bedah jantung
dewasa )
e)
Instrumen
tambahan ( 1 set tambahan bedah jantung )
f)
Intrumen AV graft ( 1 set )
g)
Instrument mikrocoroner ( 1 set )
h)
Instrument
kateter (1 set )
Muttaqin, A.2009.Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi.
B.
Penatalaksanaan
1)
Pemasangan CVP pada vena jugularis dekstra atau vena
subklavia dekstra, arteri line dan saturasi oksigen.
2)
Pasien dipindah dari ruang premedikasi ke kamar
operasi.
3)
Pasang kateter dan kabel monitor suhu, diselipkan
dibawah femur kiri pasien dan diplester.
4)
Pasang plate diatermi di daerah pantat / pangkal femur
bawah .
5)
Posisi pasien terlentang, kedua tangan disamping kiri
dan kanan badan dan diikat dengan duek kecil, dibawah punggung tepat di scapula
diganjal guling kecil.
6)
Bagian lutut kaki diganjal guling, untuk memudahkan
pengambilan graft vena.
7)
Menyuntikkan agen induksi untuk membuat pasien tidak
sadar.
8)
Petugas anestesi memasang ETT memulai ventilasi
mekanik.
9)
Melakukan desinfeksi dengan betadin 10 % mulai dari
batas dagu dibawah bibir kesamping leher melewati mid aksila samping kanan
kiri, kedua kaki sampai batas malleolus ke pangkal paha (kedua kaki diangkat)
kemudian daerah pubis dan kemaluan didesinfeksi terakhir selnjutnya
didesinfeksi dengan larutan hibitan 1% seperti urutan tersebut diatas dan dikeringkan
dengan kasa steril.
10) Dada dibuka
melalui jalur median sternotomi dan operator mulai memeriksa jantung.
Gambar 6 : operasi pada CABG
11) Pembuluh
darah yang sering digunakan untuk bypass grafting ini antara lain ; arteri
thoracic internal, arteri radial, dan vena saphena.
12) Saat
dilakukan pemotongan arteri tersebut, klien diberi heparin untuk mencegah
pembekuan darah.
13) Pada operasi
“off pump”, operator menggunakan alat untuk menstabilkan jantung.
Off Pump CABG :
Operasi bedah jantung ini tidak
memakai mesin jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung tetap
berdetak normal dan paru-paru berfungsi seperti biasa.
a.
Kriteria pasien off pump:
1)
Pasien yang direncanakan operasi elektif
2)
Hemodinamik stabil
3)
Ejection friction normal
4)
Pembuluh distal cukup besar
b.
Keuntungan dari tehnik off pump menurut Benetti dan
Ballester, 1995:
1)
Meminimalkan efek trauma operasi
2)
Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini
3)
Drainage paska bedah minimal
4)
Tranfusi darah dan komponennya minimal
5)
Dapat cepat kembali pada pekerjaan
semula
6)
Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi
Mid CABG (bedah minimal invasif bypass jantung) prosedur ini dilakukan dengan sayatan yang lebih
kecil sekitar 3-4 cm. Dapat dilakukan tanpa jantung berhenti, dan beberapa pasien dapat
keluar RS dalam waktu 48 jam, karena tidak ada pemotongan di tulang dada, masa
pemulihan menjadi lebih cepatdengan rasa sakit yang berkurang, masa rawat lebih
singkat dan bekas luka lebih kecil. Tetapi prosedur ini hanya dilakukan pada
pasien yang penyumbatannya hanya dapat di bypass dengan sayatan kecil dengan
resiko komplikasi rendah
14) Pada operasi
“on Pump”, maka ahli bedah membuat kanul ke dalam jantung dan menginstruksikan
kepada petugas perfusionist untuk memulai cardiopulmonary bypass (CPB).
On pump CABG
Operasi ini dilakukan dengan memakai
mesin pintas jantung paru atau CPB. Dengan teknik ini jantung tidak berdenyut,
dengan menggunakan obat yang disebut cardioplegik. Sementara itu, peredaran
darah dan pertukaran gas diambil alih oleh mesin pintas jantung paru.
1. Prinsip cairan kardioplegik yang
digunakan yaitu:
2. Konsentrasi kalium cukup tinggi
sehingga cepat terjadi arrest
3. Dextrose sebagai sumber energi
4. Buffer pH untuk mencegah asidosis
5. Hiper osmolaritas untuk mencegah
edema interstitial miokardium
6. Anastesi lokal untuk stabilitas membran sel
Pada teknik operasi ini, suhu
diturunkan menjadi 28°- 30° C, yang bertujuan untuk menurunkan kebutuhan
jaringan akan oksigen seminimal mungkin, heart rate di pertahankan 60 – 80
x/menit, tekanan arteri 70 – 80 mmHg. Suhu diturunkan dengan cara pendingina
topikal, yaitu:
1.
Irigasi otot jantung dengan Ringer
dingin (4° C), jantung direndam dengan cairan tersebut.
2.
Memakai Ringer
dingin seperti bubur (ice slush).
15) Setelah CPB terpasang, operator ditempat klem
lintas aorta (aortic cross clamp) diseluruh aorta dan mengintruksikan
perfusionist untuk memasukkan cardioplegia untuk menghentikan jantung.
16) Ujung setiap
pembuluh darah grefting dijahit pada arteri koronaria diluar daerah yang diblok
dan ujung alin dihubungkan pada aorta.
17) Jantung dihidupkan kembali; atau pada operasi
“off pump” alat stabilisator dipisahkan. Pada beberapa kasus, aorta didukung
sebagian oleh klem C-Shaped, jantung dihidupkan kembali dan penjahitan jaringan
grafting ke aorta dilakukan sembari jantung berdenyut.
18) Protamin diberikan untuk memberikan efek
heparin .
19) Sternum dijahit bersamaan dan insisi dijahit
kembali.
20) Pasien akan
dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) untuk penyembuhan.
21) Setelah
keadaan sadar dan stabil di ICU (sekitar 1 hari), pasien bisa dipindah ke ruang
rawat samapi pasien siap untuk pulang.
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit
jantung coroner atau penyakit arteri koroner (penyakit jantung artherostrofik)
merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri koroner. Plaque
terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah ateriol kiri, arteri koronaria
kanan dan agak jarang pada arteri sirkumflex. Aliran darah ke distal dapat
mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh
akumulasi plaque atau penggumpalan.
Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah satu penanganan intervensi dari PJK
dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami
penyempitan atau penyumbatan.Arteri dan vena yang digunakan
untuk graft selama operasi bypass adalah Arteri radialis, Arteri mammary
interna, bilateral arteri mammary interna, Arteri gastroepiploica, vena saphenous.
Arteri
radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang
lebih lama dibandingkan menggunakan vena saphenous. Penyumbatan arteri
coronaria dengan bilateral arteri mammary Interna menghasilkan revaskularisasi
yang sama dibandingkan dengan penyumbatanArteri Coronaria kanan dengan Vena
Shapenous.
Penanaman
saluran baru dengan menggunakan bilateral arteri mammary interna memberikan
hasil yang lebih baik dengan kelangsungan hidup pasien yang lebih lama
dibandingkan dengan menggunakan single arteri mammary interna.
DAFTAR
PUSTAKA
a. Grace,
Pierce A.et All, 2006. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi Ketiga.
b. Jakarta.
Erlangga
c. Doengoes,
Marilynn E, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.3.
d. Jakarta
: EEC
e. Carpenito,
Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan. Ed.8. Jakarta : EEC
f. http://www.helpfulhealthtips.com/atherosclerosis-arteriosclerosissymptoms-
g. causes-suggestions/,
diakses 24 Mei 2010
h. http://www.singhealth.com.sg/PatientCare/Overseas-
i.
Referral/bh/Procedures/Pages/CardiothoracicSurgeryPackages.aspx
j.
, diakses 24 Mei 2010.
k. http://perawattegal.wordpress.com/2009/09/11/penyakit-jantung-koroner/,
l.
diakses 24 Mei 2010
m. http://ruslanpinrang.blogspot.com/2009/03/penyakit-jantung-koroner.html,
n. diakses
24 Mei 2010
o. http://cakmoki86.wordpress.com/2008/11/02/penyakit-jantung-koroner/,
p. diakses
24 Mei 2010
